подробной медицинской карты и тщательного осмотра. Врачу следует побольше узнать о прошлых медицинских проблемах пациента, операциях ивредных привычках. При осмотре особое внимание уделяется пропорциям тела, расположению волосяных покровов (для доказательства гормональной недостаточности или хромосомных отклонений), а также гениталиям. Если длина раскинутых рук на 5 см или более превышает рост, мужчина относится кевнухоидному типу: он не прошел через половое созревание. Размер яичеквдоль длинной оси должен быть более 3,5 см. Тщательный осмотр должен выявить наличие семявыносящего протока, придатков яичек и семенных пузырьков: хоть это и редко случается, но иногда они отсутствуют от рождения.
Врач может направить вас на общие анализы мочи и крови. Более сложныеанализы могут потребоваться после анализа спермы.
Анализ спермыПосле двух-трех дней воздержания от половой жизни мужчина мастурбирует в стерильную лабораторную посуду, нагретую до температуры тела. Содержимое исследуется в течение двух часов после получения спермы, а лучше не позднее, чем через час. Результаты анализа слишком важны, поэтомуврач может потребовать две пробы.
Лаборатория делает следующие записи:1. Объем эякулята должен быть от 1,5 до 5 см3 (5 кубиков – это примерно чайная ложка). Отклонение внутри этих пределов не играет большойроли. Каждый день воздержания увеличивает объем эякулята примерно на 0,4см3, но в течение недели вырабатываемый объем выравнивается и не превышает 5 кубиков. Поскольку более 95% семенной жидкости представляет собойсекрет простаты и семенных пузырьков, наличие или отсутствие сперматозоидов не слишком заметно в общем объеме эякулята. Вот почему мужчины,подвергшиеся вазэктомии, не замечают изменения объема эякулируемой жидкости. Небольшой объем выделенной спермы указывает на закупорку или отсутствие семенных пузырьков; инфицированная простата может давать излишек жидкости.
2. Эякулят должен быть непрозрачным, с жемчужным отливом, похожим наяичный белок. Нормальная сперма быстро сгущается, и за полчаса разжижается. Когда это произойдет, она будет капать тяжелыми каплями. Медленноеразжижение или его отсутствие не обеспечивает условий для быстрого передвижения сперматозоидов.
3. Число сперматозоидов в нормальном эякуляте должно составить от 20до 150 миллионов на см3. Подсчет проводится достаточно просто, а малоеколичество, видимо, не столь важно, как полагали раньше. Нижним, пределом в последнее десятилетие считается 20 миллионов, хотя некоторые специалисты все еще отдают предпочтение цифрам от 50 до 60 миллионов какминимум. Мужчины с числом сперматозоидов менее 20 миллионов не обязательно стерильны, поскольку врачи сегодня владеют методикой сбора и концентрации спермы для последующего искусственного оплодотворения.
4. Наиболее важный показатель качества спермы – подвижность сперматозоидов – может скомпенсировать низкое их количество. Лаборанты записывают два показателя: количество двигающихся сперматозоидов, норма составляет более 50%; качественные характеристики подвижности – насколькобыстро и прямо они плавают в семенной жидкости. Во избежание влияния индивидуального восприятия лаборатории используют видеокамеры, лазеры,компьютеры и специальные счетчики.
5. Морфология спермы: более 60% сперматозоидов должны быть нормальными. Сперматозоиды могут существовать в поразительном разнообразии размеров и форм, включая многоголовые и многохвостые экземпляры. Нормальныесперматозоиды должны иметь овальную головную часть, пропорциональную середину и активный хвост.
6. Фруктоза: если объем спермы или количество сперматозоидов малы,лаборатория должна произвести анализ на этот сахар, который реализуетсяв семенных пузырьках. Отсутствие фруктозы указывает на заблокированныйпроток.
7. Культуры: хотя инфекции приводят к бесплодию, они исчезают задолгодо того, как человек обратится к врачу. Но если изучение спермы выявляетподозрительные клетки или слипшиеся сперматозоиды, то врач назначает посев культуры для поиска болезнетворных микроорганизмов, особенно в качестве меры безопасности перед проведением искусственного оплодотворения.
8. Антитела: большинство бесплодных мужчин с проблемой иммунитетаспермы имеют нормальные анализы; у меньшинства обнаруживаются слепленныесперматозоиды или очевидные отклонения в их передвижении. Поскольку прямых доказательств обычно нет (и потому, что иммунология является привлекательным полем деятельности для многих заинтересованных исследователей), специалисты все чаще назначают анализ на антитела при обследованиипо поводу бесплодия, а некоторые делают это всегда.
Лучший анализ – после полового актаИзолированные анализы имеют ограничения. В конце концов лишь беременность служит неопровержимым доказательством того, что сперма выполняетсвою задачу. Хотя это практически достижимо, прослеживание попыток сперматозоидов оплодотворить человеческую яйцеклетку все еще остается сугубоисследовательским методом. Наблюдения за яйцеклетками самок хомяков даютценную информацию, но это сложное и дорогостоящее занятие. Поэтому анализ непосредственно после сношения остается лучшим и легкодоступнымсредством доказать способность мужчины к оплодотворению.
Пара должна совершить половой акт примерно во время овуляции женщины.
В тот же день врач берет пробу из слизи шейки матки для микроскопического исследования. Обнаружение в поле зрения пяти или большего количестваактивных сперматозоидов обеспечивает лучшее доказательство способностимужчины к оплодотворению, чем любой изолированный тест. Ненормальный результат не должен рассматриваться как окончательный приговор, так как вэтом случае могут играть роль чисто женские проблемы.
Оценка гормональной деятельностиПоскольку эндокринные нарушения нечасто вызывают бесплодие, врачи незанимаются их поисками до тех пор, пока анализы и результаты осмотра невызовут подозрений на их наличие или не обнаружится, что сперма имеетнизкую плотность, или когда, к огорчению врача и пациента, рутинные анализы не дадут результатов.
Кроме измерения уровня тестостерона, врач назначает анализ крови насодержание двух гормонов гипофиза, управляющих функционированием яичек:фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Ненормальные результаты обычно складываются в три типичных картины:1. Низкий уровень тестостерона и высокие уровни гормонов гипофизауказывают на дефекты яичек. Реагируя на низкий тестостерон, гипофиз вырабатывает излишки ФСГ и ЛГ в бесполезной попытке стимулировать яички.
2. Низкие уровни тестостерона, ФСГ и ЛГ указывают на заболевание самого гипофиза. Тестостерон остается низким, несмотря на нормальные яички, из-за недостаточной гипофизной стимуляции. Хоть эта ситуация встречается редко, такие заболевания центральной нервной системы довольнолегко излечиваются.
3. Нормальный или немного завышенный уровень тестостерона наряду сзавышенными уровнями ФСГ и ЛГ является признаком сниженной чувствительности яичек к андрогенам: гормоны адекватны, но половые клетки отказываются на них реагировать. Изредка наблюдается избыточное производстводругого гормона гипофиза – пролактина, чье действие на мужчин пока неясно. Это связано с редко встречающимися опухолями гипофиза наряду сдействием лекарств и других скрытых заболеваний. Избыточный пролактинспособен подавлять другие гормоны, поэтому врачи могут измерить у вас иего уровень.
Так же, как организм женщины производит небольшое количество мужскихгормонов, мужчины вырабатывают эстрадиол, женский гормон. Мужчины сосниженной чувствительностью к андрогенам вырабатывают его слишком много;такое же действие оказывают редкие случаи опухолей яичек или надпочечников, но главным виновником бывают заболевания печени. Нормально функционирующая печень снижает уровень эстрадиола, а больная работает медленнее, почему и возрастает его содержание в крови. Алкоголики с циррозомпечени всегда имеют повышенный уровень эстрадиола, сочетающийся с маленькими яичками, большими грудными железами и бесплодием.
Более сложные анализыХромосомный анализ. Один мужчина из 500 рождается с лишней Х-хромосомой: его хромосомный набор – XXY вместо XY, что именуется синдромомКлайнфелтера. Будучи в остальных отношениях здоровыми людьми, такие мужчины внешне могут ничем не отличаться от других, а иногда выглядят несколько женственными, но у всех них маленькие яички и они всегда бесплодны. Для диагностики этого и других редких отклонений лаборатории выращивают клетки такого пациента на тканевой культуре, затем обрабатывают ихдля визуализации хромосом и подсчитывают (человек имеет 46 пар) под микроскопом. Подобные аномалии иногда удается выявить у людей с маленькимияичками или малым количеством сперматозоидов. У физически нормальных людей встречается очень редко.
Лечение может улучшить внешность или потенцию, но бесплодие у мужчинс хромосомными нарушениями неизлечимо.
Биопсия яичек. Это простая «кабинетная» процедура, когда врач беретпробу в виде маленького кусочка и направляет ее патологу на исследованиепод микроскопом. В отличие от приоритета данной процедуры при поискахопухоли, при лечении бесплодия она стоит в конце списка всевозможныхпроверок и анализов. Если в эякуляте пациента количество нормальныхсперматозоидов достаточно, то вероятность некой патологии яичек весьманизка.
Если мужчина с нормальными яичками производит достаточный объем спермы, но содержащей мало сперматозоидов, врач рассмотрит возможность биопсии. Если микроскопический анализ не выявит признаков производства сперматозоидов, то, скорее всего, мужчина рожден с таким дефектом. В этомслучае никакое лечение тут не поможет.
Если же исследование покажет, что сперма нормальна, значит, где-то напротяжении семявыносящего протока есть закупорка.
Проверка на закупорку: вазограмма. Делая вазограмму, врач, как и приангиографии коронарных артерий, вводит в проток контрастное вещество(через небольшой разрез в мошонке) и следит за его прохождением с помощью рентгеновского аппарата, отмечая место закупорки. В принципе, вазограмма – простая процедура, но врач должен быть очень умелым, чтобыпопасть в тонкий семявыносящий проток, не повредив его нежных стенок ине задев ничего по пути. Хорошо обученный и опытный хирург выполняет этупроцедуру, имея рядом набор инструментов и операционный микроскоп, чтобыбыстро устранить обнаруженную закупорку (и исправить любое повреждение,причиненное самой процедурой).
Некоторые специалисты ищут закупорку, делая в протоке небольшое отверстие с целью взятия проб жидкости. Наличие спермы в пробе подтверждает, что закупорка находится дальше. Врач может ввести в проток физиологический раствор: если он протечет до конца, значит, проток свободен. Впротивном случае врач может вставить в проток тончайший катетер и попутаться нащупать место закупорки. Вазограмма делается только тогда, еслиданные обследования не дадут результата.
Хомячковая проба. Если сперма выглядит нормальной и остальные исследования обоих партнеров ничего подозрительного не выявили, врачи предполагают, что в сперме есть скрытые дефекты. Хотя наблюдения за внедрениемсперматозоида в яйцеклетку стали рутинным делом в клиниках, занимающихсяпроблемой оплодотворения in vitro, обычным врачам вовсе не улыбаетсяперспектива собирать у женщин яйцеклетки исключительно для анализа.
Практической заменой им стали яйцеклетки самки хомяка обыкновенного.
Неповрежденные яйцеклетки хомяка воспринимают только сперму хомяка.
Лаборанты обрабатывают их ферментами, растворяющими наружное покрытие zona pellucida. Это покрытие окружает яйцеклетку и женщины, и любогодругого млекопитающего именно с целью предотвращения оплодотворения чужеродной спермой, а также препятствует проникновению в яйцеклетку болееодного сперматозоида. После смешивания яйцеклеток хомяка с человеческойспермой лаборанты записывают процент яйцеклеток, в которые прониклисперматозоиды, а также количество сперматозоидов, успешно атаковавшихих.
Это сложный тест, поэтому специалисты в разных лабораториях используют для получения результатов различные методики. Однако есть общее соглашение: бесплодной признается сперма, которая внедряется менее чем в10% очищенных от защитной оболочки яйцеклеток хомяка. Успешное прохождение этого теста – хороший признак, хотя некоторые мужчины и при положительном результате по-прежнему практически бесплодны по непонятным ещепричинам. Отрицательный результат, хоть и обескураживает, не являетсяокончательным приговором. От 5 до 10% таких мужчин все же способны к деторождению с помощью технологий концентрации спермы или оплодотворенияin vitro.
После всех анализов. Несмотря на постоянный рост диагностических возможностей, врачи способны находить причины бесплодия лишь у 60% мужчин.
Со временем мы научимся большему, но и для оставшихся 40% прогноз небезнадежен. Если они будут продолжать попытки, то четверть из них станетотцами.
Tags: сперматозоидов, спермы